Tüp bebek tedavisi, kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin özel iğnelerle vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyo veya embriyoların kadın rahmi içine transfer edilmesi mantığına dayalı işlemlere verilen isimdir. Bir ya da daha fazla yumurta ultrasonografi eşliğinde anestezi altında bir iğne vasıtasıyla yumurtalıklardan alınır ve baba adayından alınan spermlerle labratuvarda döllenir. Döllenmiş yumurtalar (embriyolar) bir kateter yardımıyla 2-5 gün içinde anne adayının rahmine yerleştirilir.
Bu işlem Kimler İçin Uygundur?
Tüpleri alınmış ya da tıkalı olan hastalar
Endometriozisi olan ve tıbbi ya da cerrahi tedavi ile gebe kalamamış olan hastalar
Yumurtlama sorunu olup tıbbi tedaviye cevap vermeyen hastalar
Açıklanamayan kısırlık teşhisi konan hastalar
Sperm sayısında düşüklük ya da menide hiç sperm olmayan hastalar
Tüp Bebek işleminde hangi aşamalardan geçiliyor?
Folliküllerin geliştirilmesi
Yumurtaların toplanması
Spermlerin hazırlanıp yumurtaların döllenmesi
Embriyo zarının inceltilmesi
Embriyoların transferi
Gebelik testi
Tüp Bebek tedavisi uygulanacak hastalara kadın yaşı, yumurtalık rezervi, kan hormon değerleri ve boy/kilo oranına göre uygun bir tedavi protokolü ve ilaç dozu belirlenmektedir.
Uzun tedavi protokolünde önce yumurtalıkları baskılayıcı hormonlar burun spreyi veya cilt altı iğnesi şeklinde yaklaşık 10-12 gün süre ile uygulanır. Hastanın adet görmesi ile birlikte tedavinin ikinci bölümüne geçilir ve ortalama 8-10 gün süreyle yumurta gelişimini sağlayacak hormon tedavisi uygulanır. Ardından da yumurtalar toplanır.
Kısa tedavi protokollerinde ise yumurta gelişimini sağlayacak ilaçlara adetin 2. veya 3. gününden itibaren başlanmakta,yumurtalığın kendi salgıladığı hormonları kontrol etmeye yönelik baskılayıcı ilaçlar ise tedavinin ileri günlerinde bu tedaviye eklenmektedir.
Hastalar kan hormon düzeyleri ve vajinal ultrasonografi ile izlenerek foliküller uygun büyüklüğe ulaştığında insan koryonik gonadotropini yani halk arasında bilinen adıyla yumurta çatlatma iğnesi verilir ve 33-36 saat sonra da yumurta toplama işlemi yapılır.Bu işlem hastaların ağrı duymaması için anestezi altında yapılmakta ve ortalama olarak 10-15 dakika sürmektedir.
Yumurta toplanmasından sonra 2-5 gün içinde seçilecek embriyolar, rahim ağzı ince bir kateter yardımı ile geçilerek rahim içine transfer edilecektir. Embriyo transferi ağrısız bir işlem olup ultrasonografi eşliğinde uygulandığı için hastalarımız tarafından da izlenebilmektedir. Embriyo transferini takiben yaklaşık olarak 30-45 dakika yatak istirahati sonrası hastalarımız evlerine gönderilmektedir.
Kesinlikle evet. Bu işlemler için aranan şartlardan birisi de resmi nikah belgelerinin tarafımıza ulaştırılmasıdır. Hangi nedenle olursa olsun sperm üretmeyen erkek veya yumurta geliştiremeyen çiftler tedaviye kabul edilmez. Tedavilerde kullanılacak üreme hücreleri kesinlikle resmi nikahlı eşlerin kendi hücreleridir.
Tüp bebek yönteminde, vücut dışına alınan sperm ve yumurtalar laboratuarda özel bir ortamda bir araya getirilerek döllenmenin kendiliğinden oluşması beklenir. Hareketleri ve dölleme kapasitesi yetersiz, az sayıda ve şiddetli şekil bozukluğu gösteren spermler yumurtayı kendiliğinden delerek döllenmeyi sağlayamazlar. Bu durumda spermler yumurta içine enjekte edilerek döllenme sağlanır. Bu işleme mikroenjeksiyon (ICSI) adı verilir.
Tüp bebek tedavisinde başarı şansını çiftin özelliklerine göre belirtmek gerekir. Çünkü tüp bebekteki başarı şansını yumurtalık kapasitesi, yaş faktörü, ciddi erkek faktörü gibi birçok parametre etkilemektedir. Embriyo transfer edilen çiftlerde 35 yaş altı, yumurtalık rezervi iyi bir bayanda başarı şansı %55-60 iken, 40 yaş üzerinde bu şans %30'lar civarındadır. Bu yaş gurubunda yüksek genetik anomali oranı düşünülerek preimplantasyon genetik tanı uygulamaları yapılmalı ve böylece genetik olarak belirlenmiş normal embriyo transfer edilerek gebelik şansı arttırılmaya çalışılmalıdır
Çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde detaylı bir inceleme ile problemin nereden kaynaklandığı saptanmalı ve çiftin en kolay şekilde gebelik elde etmesini sağlayacak olan tedavi yöntemi belirlenerek çifte sunulmalıdır.
Tedavi yöntemleri; en kaba sınıflamayla tüp problemlerinin cerrahi olarak tedavisi, yumurtlama uyarısı ve takibi, aşılama ve tüp bebek tedavisidir. Uygun şartlara sahip olan çiftlerde, ilaçlarla yumurta gelişiminin sağlanmasını takiben spermin belirli işlemlerden geçirilerek rahmin içerisine verilmesi anlamına gelen "intrauterin inseminasyon" (aşılama) tedavisi ile gebelik elde edilebilir.
Aşılama aslında spermle yumurtanın buluşma şansını arttırmak için yapılan bir işlemdir.
Kadına verilen hap ya da iğnelerle her ay kendiliğinden oluşan bir adet yumurtanın sayısı iki ya da üçe çıkarılırken, erkeğin spermleri de özel bazı yöntemlerle yıkanıp hazırlanır. Böylelikle spermlerin hareketli olanları toplanmış olur. Verilecek çatlama iğneleri ile yumurtaların çatlama zamanı da ayarlanarak hazırlanmış olan spermler rahim içersine özel bir plastik borucuk vasıtasıyla bırakılır ve böylelikle gidecekleri yol da kısaltılarak yumurta ya da yumurtalara kolayca ulaşmaları sağlanır.
Elbette bu işlemin yapılabilmesi için en az bir kanalın ya da tüpün açık olması şarttır. Dolayısıyla aşılama işleminden önce rahim filmi çekilmesi gereklidir.
Genellikle 3 yada en fazla 4 uygulamadan sonra gebelik oranlarının artmadığı bilindiğinden daha fazla aşılama tekrarlamaya gerek yoktur. Aşılamanın da, her ne kadar basit bir işlem gibi görülse de mutlaka bu konuda tecrübeli bir jinekolog tarafından yapılmasında fayda vardır.
İyice bilinmelidir ki her çocuğu olmayan kişiye aşılama yapılamaz..
Eğer erkeğin spermlerinin sayı ve hareketi çok düşük ise aşılamadan beklenecek fayda çok azdır..!Bu sayı ve hareket konusunda tam bir fikir birliği olmasa da genellikle kabul gören görüş erkeğin spermlerine yıkama işlemi uygulandıktan sonra ileri doğru hareketli sperm oranının en az ml'de 1 milyonun üstünde olması gerektiğidir.!
Diğer önemli bir konu da spermlerin şekil bozukluklarıdır. Aşılama öncesinde sperm şekilleri de boyanmış örneklerde bu konuda tecrübeli kişilerce detaylı olarak değerlendirilmeli ve normal görünümlü sperm sayısının en az % 4-5 olması gerekmektedir.
Normal şekilli olmayan spermlerin sayı ve hareketleri iyi olsa bile yumurtanın kabuğunu delip içersine girmelerinde problem olabilir.
Aşılamadan fayda göreceği düşünülmeyen ya da 2- 4 kez aşılama yapılmasına rağmen gebelik oluşmayan kişilerde tüp bebek tedavisine geçilmelidir.
Yumurta toplama işlemi ya da kısaltma adıyla OPU (Oosit Pick-Up) ultrasonografi eşliğinde vaginadan uygulanan bir iğne ile yumurtaların toplanması işlemidir. Bu işlem genellikle genel anestezi altında yapılmaktadır. Dolayısıyla yumurta toplanması ağrıya yol açmayan bir işlemdir.
Anestezi altında yapıldığından bir önceki akşam saat 24:00'den itibaren kesinlikle birşey yiyip içilmemesi gerekmektedir.
Toplanan yumurtalar hemen yan odada bulunan laboratuvarda uzman embriyologlar tarafından değerlendirilir ve klasik tüp bebek uygulaması ya da mikroenjeksiyon işlemleri için hazırlanır.
Uygulamadan sonra bazen kasık ve karın ağrısı oluşabileceğinden parasetamol türü ağrı kesiciler alınmasında herhangi bir sakınca yoktur. Birkaç saat içersinde hastalar yemeklerini yiyip evlerine dönebilirler. Yumurtaların toplanması sonrasında nadiren iltahaplanma ve kanama riski vardır. Bu durumlarda gerekli tedavi acilen yapılır ancak bu oran % 1'den daha düşüktür.
Elde edilen yumurtalara aynı gün erkeğin verdiği spermlerle dölleme işlemi uygulanır. Bu işlem klasik tüp bebek uygulaması olabileceği gibi mikroenjeksiyon da olabilir.
Spermiyogram için örnek verme sırasında çok güçlük yaşanması durumunda ise lokal anestezi ile testislerden sperm alınması da mümkündür.
Tedavi öncesi yumurtalıklarında kist saptanan hastalarda, kistin çapı 3 cm.den küçük ise ve kandaki estradiol hormon düzeyini yükseltmemişse tedaviye başlanabilir. Tedavi öncesi yumurtalıkları baskılamak için kullanılan analog dediğimiz iğnelerin kullanımı sırasında, bu iğnelerin alevlendirici etkisi sonucu basit kistler görülebilir. Bu kistler 3 cm.den küçük ama kandaki hormon düzeyi yüksekse kullanılan analog süresi uzatılır, 3 cm.den büyük ise, iğnenin kullanım süresi uzatıldığı halde küçülme sağlanamazsa ,bir iğne yardımıyla bu kist sıvısı çekilebilir. Yumurtalıkta yer kaplayan kitlenin mekanik etkisi ortadan kaldırılır. Kist aspirasyonu yapılan bu hastalardan daha fazla sayıda yumurta elde edilebilir.
TİB (tekrarlayan implantasyon /tutunma başarısızlığı), daha önce 3 veya daha fazla sayıda yapılan tüp bebek denemeleri ile iyi embriyolar transfer edilmesine rağmen gebe kalamama durumunda kullandığımız bir terimdir. Bu gibi olgularda genellikle altta yatan sebep olabilecek bazı durumları ortaya koymak için birtakım testler uygulamaktayız; çiftin ikisinden beraber istenen periferik karyotip dediğimiz genetik testler ile muhtemel kromozom problemini araştırmak, rahim iç duvarı dediğimiz endometrium tabakasını değerlendirmek için rahim filmi (HSG) çekmek veya histeroskopi denilen operasyonu gerçekleştirmek, kadına ait muhtemel kan pıhtılaşma sorunlarını ortaya koymak için pıhtılaşma mekanizmaları ile ilgili birtakım kan testleri istemek, prolaktin hormonu problemlerini ve de tiroit bezi kaynaklı sorunları ortaya koymak için PRL ve TSH testleri istemek yeni bir deneme öncesi değerlendirilmesi gereken noktalardır.
Embryo glue, embriyo transferi sırasında kullanılan yeni bir kültür ortamıdır. İçerisinde bulunan hyaluronan adlı maddenin etkisiyle, embriyonun rahim içerisinde tutunma şansının arttığı gösterilmiştir. Aslında bu artışta en önemli rolü embriyoların laboratuar şartlarında büyütülmesi ile ilgili gelişmeler oynamaktadır. Tüp bebek uygulamalarında üreme hücreleri anne vücudunda değil, laboratuar şartlarında birleştirilmekte ve embriyolar özel sıvılar içerisinde, aynı anne karnındaki gelişimlerini taklit edecek şekilde büyütülmektedir. Tüp bebek uygulamalarında tedavinin verimliliğini kısıtlayan önemli noktalardan birisi de budur. Laboratuar şartları hiçbir zaman anne vücudunun sağladığı özellikleri tam olarak taklit edemeyecektir. Ancak, laboratuar şartlarındaki gelişmeler her geçen gün bu benzerliği arttırmakta, bu durumda direkt olarak tedavi başarısına yansımaktadır. Embriyo-yapıştırıcı özel bir kültür ortamının ticari adıdır. Bu kültür ortamı, embriyoların rahim içerisine transferi sırasında, embriyoların kateter içerisinde barındıkları ve rahim içerisine transfer sırasında embriyoları taşıyan sıvıdır. Bu sıvının özelliği içerisinde bulunan hyaluronan adlı maddedir. Bu maddenin embriyo transferi kültür sıvısına eklenmesinin, embriyoların rahim içerisinde tutunma şansını arttırdığı bilinmektedir, ancak embriyo glue kullanımının gebelik şansını arttırdığına dair bir çalışma yoktur. Hyaluronan bu günekadar tıbbın pek çok diğer branşında önemi kanıtlanan, hücreler arası bağlantılar ve dokuların kendine has farklı özelliklerini belirlemede rol oynayan bir maddedir. Bu maddenin embriyo- endometrium arasındaki ilişkide ne şekilde bir rol oynadığı net olarak bilinmemektedir. Tedavide en önemli noktalardan birisi iyi kalitede yumurta hücresi gelişimini sağlamaktır. Bu noktada kişiye uygun ilaç protokolünün ve ilaç dozunun doğru seçilmesi, yumurta gelişiminin takibinin doğru ve özenli bir şekilde sürdürülmesi, çatlatma iğnesinin doğru zamanda yapılması, yumurta toplama ve embriyo transferi işlemlerinin en sağlıklı şekilde gerçekleştirilmesi gerekir. Embriyolar rahim iç duvarına yapıştırılamaz. Embriyo (eğer sağlıklı ise) rahim iç duvarına tutunma işlemini kendisi gerçekleştirir. Tutunma potansiyeline sahip olmayan bir embriyonun herhangi bir işlem veya bir madde aracılığı ile rahim iç duvarına yapıştırılması söz konusu olamaz.
Assisted hatching (AHA) : Embriyonun rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırmak için, etrafını saran zarın inceltilmesi ya da açıklık oluşturulması işlemidir. 35 yaş ve üzerindeki olgulardan elde edilen embriyolara, embriyoyu saran zarın kalın olduğu durumlarda, yavaş bölünen embriyolara, daha önceki denemelerinde iyi kalitede embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememiş olgulara, FSH hormonu sınırda ya da yüksek olan olgulara (12 MIU /ml ve üzeri), embriyo biyopsisi yapılacak embriyolara, dondurma - çözme sonrası elde edilmiş embriyolara AHA uygulanır. AHA kimyasal, mekanik ya da lazer yöntemiyle yapılabilir. Bu işlemin özellikle kalın zarla çevrili ve yavaş gelişen embriyolarda, embriyo ile rahim duvarı arasındaki uyumu sağladığı ve tutunmayı arttırdığı düşünülmektedir. Merkezimizde transfer öncesi tüm embriyolara rutin olarak AHA (embriyo zarının inceltilmesi işlemi) uygulanmaktadır.
Polip dediğimiz rahim iç duvarı yani endometrium kaynaklı iyi huylu yapılar boyutları doğrultusunda öneme sahiptir. Genellikle 1 cm altındaki poliplerin tedavi neticesine ve gidişatına etki etmediği kabul edilmektedir. Bu boyutun üzerinde polip varlığında ise histeroskopi denilen bir işlem ile bu yapının tedavi öncesi çıkarılması gerekmektedir. Myom rahmin kas tabakasından kaynaklanan genellikle iyi huylu bir tümördür. Myom varlığında öncelikle myomun yeri, özellikle endometriuma yakınlığı ve de endometrial kavite denilen embriyonun yerleşeceği yerin bütünlüğünü ve düzgünlüğünü bozup bozmadığı önemlidir. Eğer endometrial kaviteye baskı yapıyor ve embriyonun yerleşimini engelleyecek yerde ise mutlaka tedavi öncesi histeroskopi ile çıkarılmalıdır. Endometriuma zarar vermeyen myomların ise boyutu önemlidir ve genellikle 7 cm. üzeri myomların çıkarılması düşünülebilir. Bu boyuttaki myomlar gebelikte büyüme yaparlarsa sorun oluşturabileceği için cerrahi gerekmektedir. Fakat eğer kadın yaşı ileri ise, yani 38 yaş üzeri ise, yine zaman kaybetmemek için ameliyat öncelikli olmayıp hemen tedaviye geçilebilir. Özetle, myom varlığında myomun yeri, büyüklüğü, kadın yaşı ve varsa önceki tedavileri göz önüne alınarak ameliyat kararı verilmektedir. Genellikle myom ameliyatlarından 4–6 ay sonra tedaviye geçilmelidir.
Endometrioma ya da çikolata kisti olarak bilinen yapılar yumurtalıklarda yer alan ve yumurtalık kapasitesini yani yumurta sayısını ve gelişimini etkileyebilen yapılardır. Fakat bu yapıların da boyutu önem arz etmektedir. Genellikle 3 cm. altındaki endometrioma kistleri ameliyat gerektirmemektedir. Daha büyük olanlarda ise her hastada ameliyat düşünülmeyebilir. Yumurtalıkların ultrason ile değerlendirmesi, hastanın yaşı ve varsa daha önceki denemeleri göz önüne alınarak ameliyat kararı verilmelidir.
SIS (salin infusion sonografi), ultrason ile yapılan muayene sırasında rahim iç duvarı dediğimiz endometrium ile ilgili şüpheli bir görünüm, polip ya da myom görüntüsü olduğunda, ultrasonografi eşliğinde rahim içine sıvı verilerek yapılan bir işlemdir. İnce bir kateter yardımıyla verilen sıvının etkisi ile rahim iç duvarı kaynaklı myom, polip ve yapışıklıklar hakkında bilgi edinilebilmektedir. Bu işlem anestezi gerektirmez ve ciddi bir ağrı oluşturmaz. Genellikle adet bittikten sonraki bir hafta içinde yapılması önerilmektedir. HSG ise (histerosalpingografi, rahim filmi), yapılan değerlendirmeler sonucu sperm problemi olmayan çiftlerde, kadının tüpleri ile ilgili bir sıkıntı olup olmadığını ortaya koymakta birinci derecede kıymetli bir tetkiktir. Rahim filmi yine rahim içine verilen bir sıvının tüplerden geçişi sırasında çekilen bir tür röntgen filmidir. Rahim filminde verilen sıvı yağlı veya su bazlı olabilmektedir. Bu teknik bir konu olup filmi çeken kişinin kararıdır. Rahim filmi çekimi sırasında da ciddi bir ağrı, acı olmamaktadır. Bazen, özellikle ilişki esnasında sıkıntısı olan hanımlarda, anestezi gerekebilmektedir. Rahim filmi ile tüplerin geçirgenliğinde, yapısında problem olup olmadığı anlaşılabildiği gibi rahim iç duvarı kaynaklı problemler de tespit edilebilmektedir. Genellikle adet bitimi sonrasındaki ilk 3–4 gün film çekimi için en uygun günlerdir.
Histeroskopi ise, rahim içinin gözle görülerek incelenmesini sağlayan bir tür operasyondur. Anestezi eşliğinde veya lokalanestezi ile muayenehane şartlarında yapılabilen küçük bir operasyondur. Fakat büyük bir polip veya myom varlığında ameliyathane şartları gerekebilir. Rahim içine sıvı verilerek veya ultrason veya da rahim filmi ile, rahim içinde bir problem tespit edildiğinde ya da şüphede kalındığında, mutlaka tüp bebek tedavisi öncesi histeroskopi ile rahim içi görülmelidir. Özellikle rahim içi yapışıklıların, poliplerin veya rahim içindeki myomların teşhis ve de aynı anda tedavisinde yani çıkarılmasında rahim içi tek yöntem histeroskopidir. Histeroskopide, ucunda optik bir cihaz olan ince bir alet ile rahim ağzında geçilerek rahim içi görüntülenmektedir. Bu sırada tespit edilen problemli yapılar ortadan kaldırılabilmektedir. Genellikle işlemden 2–4 saatsonra hasta klinikten ayrılıp evine dönebilmektedir. Bu işlem için en uygun zaman adet bittikten sonraki bir haftalık dönemdir.
Laparoskopi, göbekten bir iğne ile girilerek karın içinin gözlenebildiği endoskopik bir ameliyattır. Tüplerle ilgili sıkıntı olan hastalarımızda tüplerdeki hasarı ve problemi ortaya koymada altın standart denilen en iyi yöntemdir. Genellikle yine adet bitimi bir hafta içinde ve anestezi altında yapılır. Hastanede 4–6 saat kalındıktan sonra eve gidilebilir. Fakat tüplerle ilgili ciddi problemler varsa, örneğin büyük bir hidrosalpenks çıkarılmış veya karın içi çok yapışık olarak tespit edilmiş ise, bu gibi durumlarda bir gece hastanede yatış ve gözetim önerilmektedir. Yapılan değerlendirmeler neticesi hiçbir problem tespit edilmeyençiftlerde de laparoskopi ile tüplerin durumu kesin olarak ortaya konabilir. Yani laparoskopi, çocuk sahibi olmak için başvuran ve yapılan testlerde problem tespit edilemeyen çiftlere, rahim filmi ile tüplerinde problem olduğundan şüphelenilen çiftlere, rahim filmi veya ultrason ile büyük hidrosalpenks tespit edilen ve bu yapıların çıkarılması gereken kadınlara önerilen ve faydası olduğu ortaya konan endoskopik bir ameliyattır.
Hidrosalpenks, tüplerin tıkanıklığı sonucu oluşan, tüpün içi sıvı dolu şişkin olan kısımlarına verilen isimdir. Hidrosalpenks genellikle rahim filmi ile ve bazen de ultrason muayenesi sırasında tespit edilebilmektedir. Hidrosalpenks varlığında tüp bebek tedavilerine geçilmesi bir takım riskler taşımaktadır. Tüpün bu içi sıvı dolu şiş kısımlarının içindeki sıvı geri kaçış ile rahim içine geçerek tüp bebek tedavisi sonunda rahme transfer edilen embriyoların tutunmalarını zorlaştırabilmektedir. Bu sebeple özellikle büyük çaptaki ve ultrason ile de gözlenebilen hidrosalpenkslerin tedavi öncesi çıkarılması önerilmektedir. Ultrason ile görülmeyen fakat rahim filmi ile hidrosalpenks olduğu ortaya konan hastalarda ise önce laparoskopi yapılarak bu yapılar hakkında kesin fikir edinilebilir veya direkt tedaviye geçilebilir. Bu yapıların çıkarılmasında açık ameliyat yapılabildiği gibi genellikle laparoskopi denilen endoskopik bir ameliyat ile yaklaşım daha çok tercih edilmektedir. Laparoskopide göbekten bir iğne ile anestezi altında karın içine girilerek birtakım aletlerle bu yapılar çıkarılabilmektedir. Karın içinde çok yapışıklık olan hastalarda veya yaş nedeniyle tüpün çıkarılmasının yumurtalık rezervine zarar verme olasılığı olan kişilerde ise bu yapıların rahim ile olan ilişkisi laparoskopi sırasında kesilebilmektedir.
Polikistik over sendromu olarak adlandırılan ve halk arasında yumurtalıklarda birçok kist varlığı olarak tanımlanan durum genç kadınlarda ve çocuk sahibi olmak isteyen kadınların da % 25–45 de görülmektedir. Bu tanımlamanın nedeni ise hastalardaki tipik ultrasonografi bulgusudur; yumurtalıkları bir gerdanlık şeklinde saran birçok folikül yan yana dizilmiştir. Ayrıca düzenli adet görememe şikayeti çok sıktır. Uzun aralıklarla adet görme, bazı hastalarda ise adet görememe şikayeti söz konusudur. Aşırı kıllanma ve kilo artışı da sıklıkla eşlik eden bulgulardır. Çocuk sahibi olmak amacıyla infertilite merkezlerine başvuran kadınlarda en sık karşılaşılan sorunlardan biridir, çünkü bu kadınların yumurtalıklarında düzenli yumurta gelişimi olmamaktadır. Aşırı kilo alımı ise tüylenme artışı ile birlikte durumu daha da olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle hastalarımıza ilk önerimiz kilo vermeleri yönündedir. Kilo vermeyi başaran ve boy/kilo indeksinin 28 kg/m2’ nin altına indiği hastalarda tedaviye olumlu yanıt oranı artmakta, hatta kendiliğinden gebelikler görülebilmektedir. Bu hastalarda artmış insülin direnci söz konusudur, insülin duyarlığını arttıran ilaçlardan biri olan metforminin kullanımı başarıyı arttırmaktadır. Çocuk isteyen kadınlara yumurta gelişimini sağlayan ilaçların (klomifen sitrat, rec - FSH) uygun şekilde ve dozda uygulanması ile büyük oranda gebelik elde edilmektedir. Başarılı olunamayan olgularda tüp bebek tedavisi de denenebilir.
Vücut tartısının boya göre normalden fazla olması vücut kitle indeksi ile belirlenir. Body Mass Index (BMI):kg/m2 olarak hesaplanır. Bu değerin >30 kg/m2 olması durumunda kadınlarda düzenli yumurta gelişiminin olumsuz etkilenebileceği ifade edilmektedir. Tüp bebek uygulamalarında da bu olgularda yumurtalıkların hormon ilaçlarına cevabı daha az olmakta ve az sayıda folikül gelişmektedir. Ayrıca yağ dokusunun vücuttaki dağılımı da önemlidir. Artmış bel /kalça çevresi oranı yani santral (merkezi) obezite bazı hormonal düzensizlikler ve insülin direnci ile birlikte olduğunda gebe kalmayı da olumsuz etkiler. Gerekirse endokrinolojik (hormon hastalıkları uzmanı) konsültasyonla, diyetisyen eşliğinde yapılacak uygun diyet ve egzersiz ile kilo verdikten sonra tedaviye başlanması hem gebelik şansını arttıracak, hem de hastaları gebelikte oluşabilecek obeziteye bağlı sorunlardan da koruyacaktır. Bunlar arasında hipertansiyon, gebelikte gözlenen diyabet, iri bebek, zor doğum ve doğum sonrası bebeğe ilişkin bazı sorunlar sayılabilir.
Metformin şeker hastalığının tedavisinde uygulanan bir ilaç olmakla birlikte, kadınlarda en sık infertilite nedenlerinden biri olan polikistik yumurtalık sendromunda da insülin duyarlılığını arttırmak amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu hastalarda yüksek kan insülin düzeyleri, artmış insülin direnci, aşırı tüylenmeye yol açan yüksek androgen hormonları bu ilacın ortalama 2 aylık kullanımı sonrası düzelmekte; hastaların düzenli adet görmesi ve normal yolla hamile kalması da mümkün olabilmektedir. Metforminin ülkemizde bulunan formları glifor, glucophage, glukofen, gluformin şeklindedir. Yemeklerle birlikte günde 3 kez 500 mg. veya günde 2 kez 850 mg. alınması önerilmektedir. İlaca başlamadan önce karaciğer ve böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir. Oluşabilecek bulantı, ishal gibi yan etkiler genellikle bir hafta içinde azalır. Metformin kullanımına tedavi süresince ve gebeliğin 8–10.haftalarına kadar devam edilmektedir. Bu ilacın kullanılmasından sonra anormal bebek doğumuna ilişkin bilgi bulunmamaktadır.
Mikroenjeksiyon ya da tüp bebek işleminden; 16–20 saat sonra (1.gün) döllenme izlenir. 48 saat sonra (2.gün) 3–4 hücreli embriyolar izlenir. 72 saat sonra (3.gün) 6–8 veya daha fazla hücre içeren embriyolar izlenir ve hücreler arası birleşme başlar. 4.günün sabahında hücre sayısı net sayılamamakta, morula dönemine ulaşan embriyolar oluşmaktadır. 5. veya 6. gündeki embriyoya blastosist adı verilir ve hücre sayısı 60 tan fazladır. Bu kriterlere sahip olan embriyolar normal gelişen embriyolar olarak değerlendirilir.
Embriyo transferi genellikle döllenmenin hemen sonrasındaki günde yani 2. gün ile 5. gün arasında yapılabilir. Transfer edilecek embriyoları seçerken hekim, embriyolog ve hastanın birlikte kaç adet embriyo transferi yapılacağına karar vermesi gerekir. Bu kararı verirken öncelikle ülkemizdeki yönetmeliklere göre eğer geçerli bir sebep yoksa transfer edilecek embriyo sayısının 3 ile sınırlandırıldığını belirtmekte yarar vardır. Kötü embriyo gelişimi ve ileri anne yaşı gibi durumlarda bu sayı artabilir. Merkezimizde geçerli olan kriterlere göre daha önceden başarısız denemeleri olmayan, en iyi kalite (top quality) denilen embriyolara sahip ve 35 yaşından genç bayanlarda iki adet embriyo verilmesi prensibi benimsenmiştir. Bu sayı, kadının yaşı arttıkça, daha önceki başarısız denemelerin varlığında ve transfer edilecek embriyoların kalitesinde azalma olduğu sürece artabilir ancak 4 den fazla embriyo verilmesinin gebelik şansını arttırmadığı bilindiğinden çok nadir durumların dışında bu sayının üstüne çıkılmamaktadır. Ayrıca embriyolardan genetik araştırma yapıldığında sonuçlar sayıyı kısıtlayıcı da olabilmektedir. Örneğin sağlıklı genetik yapıya sahip tek embriyosu saptanan ya da HLA (Doku uyumluluğu) açısından araştırma ve tedavisi yapılan hastalarda, bu incelemelerin sonuçlarına göre embriyo sayısı belirlenmektedir.
Kadının yaşı, hangi nedenle tüp bebek tedavisi yapıldığı, varsa daha önceki denemelerinin sonuçları, embriyo gelişim özellikleri, preimplantasyon genetik tanı yapılıp yapılmayacağı, elde edilen yumurta sayısı, gelişen embriyo sayısı ve embriyonun günlük gelişim hızı gibi kriterlere bakarak hangi günde transfer yapılacağına karar verilmektedir. En erken 2. günde en geç ise 6. günde olmak üzere 2, 3, 4, 5 ve 6. günlerde transfer yapılabilmektedir.
Elde edilen yumurta sayısı, kalitesi, döllenmiş yumurtanın (zigot) özellikleri, embriyonun günlük gelişme ve bölünme hızına göre embriyoları 3.günden daha ileriye büyütebilmek mümkündür. Doğal gebeliklerde embriyonun rahim içine ulaştığı dönem blastosist dönemidir. Rahim içi bu dönemdeki embriyoyu daha rahat kabul etmekte ve embriyo-rahim içi uyumluluğu bu dönemde en yüksek düzeye ulaşmaktadır. Bu nedenle blastosist dönemine ulaşmış 5. veya 6. gün embriyolarının transferi hem rahim içi tutunmayı arttırmak ve hem de daha az sayıda embriyonun rahim içine yerleştirilmesine imkan sağlanarak çoğul gebelik riskinden korunmak amacı ile daha avantajlıdır.
Örneğin verildiği andaki jel kıvamından sıvı duruma geçmesi vücut ısısında (37°) daha hızlı ve sağlıklı olmaktadır. Sperm hareketliliği vücut ısısında gerçek değerini gösterdiği için en doğru değerlendirme dışarıda bekletilmemiş örneğe yapılabilmektedir. Normal şartlarda merkezimizde hazırlanmış olan özel bir odada verilecek sperm örneği oda ısısında 20 dakika bekletildikten sonra değerlendirilmektedir. Çok zorunlu hallerde örnek evden getirilecek ise koltuk altı veya avuçlar arasında, vücut ısısında tutulacak, 10 dakikayı aşmayacak bir sürede merkeze ulaştırılmalıdır.
Meni örneği 3-4 günlük bir cinsel perhiz sonunda temiz bir cam ya da plastik kaba, dışarı kaçırmadan ve tercihen mastürbasyon yöntemi ile alınmalıdır . Örneklerin 2 saat içinde incelenmeleri gerekir. 2-3 haftalık aralıklarla en az 2 sperm örneği almak ve birbirlerini destekleyen örnekleri temel almak en doğru yöntemdir. Normal bulunan örneklerde tekrara gerek yoktur.
Semen analizi WHO referans değerleri:
Volüm
>
1.0 ml
Sperm Yoğunluğu
>
20 milyon/ml.
pH
>
7.2
Vitalite (Canlılık)
>
% 25
Motilite (hareket)
>
% 50 ( a+b motilite) ya da % 25 ( a motilite)
Morfoloji (şekil)
>
%15 (strikt kriter)
Lökosit
>
1 milyon
MAR testi (Partiküllere yapışıklık gösteren sperm oranı)
>
% 50
IBT (Partiküllere yapışıklık gösteren sperm oranı)
>
% 50
Sperm hareketliliği 4 grupta sınıflandırılır.
(a) +4: İleriye doğru hızlı hareket
(b) +3: Yavaş, doğrusal olmayan hareket
(c) +2: Yerinde hareket
(d) +1: Hareketsiz
Spermin hareketi, özellikle orta kısım ve kuyruğun anatomik ve fonksiyon açısından sağlam olması ile ilişkilidir. Enfeksiyonlar, kuyrukla ilgili anormallikler, varikosel, alkol, antisperm antikorlar, immotil silia sendromu gibi hastalıklar sperm hareket bozukluğuna sebep olabilir. Sperm sayı ve hareketi kadar morfolojisi de döllenme için önemlidir. Normal şartlarla döllenmenin olması için normal şekildeki sperm yüzdesi ortalama % 30 bulunmuş, % 15 in altına düşmesi halinde dölleme hızının azaldığı görülmüştür. IVF tedavisinde normal sperm oranı % 14 ün üzerinde iken döllenme oranı % 88, % 4-14 iken % 63, % 4 ün altında ise % 7.6 oranındadır. Semen analizi sonuçlarına göre 4 değişik durum ile karşılaşabiliriz:
Sperm sayısının çok yetersiz bulunduğu vakalarda daha fazla sperm elde etmek için bazen birden fazla numune alınması gerekebilir. İlk örnekte sperm taşıyıcı kanallardaki (vaz deferensler) spermler alınmaktadır. İkinci örnekte ise epididimal kanallardaki daha az beklemiş spermin elde edilmesi mümkündür. Daha yüksek oranda hızlı hareketli spermler elde edilmesi ihtimali ile ikinci veya nadiren üçüncü örneğe ihtiyaç duyulmaktadır. Bu uygulama sperm sayısı ve hareketliliği çok kısıtlı olan erkeklerde yapılmaktadır.
Verilen meni örneğinin ilk kısmı daha fazla sperm hücresi içerdiğinden çok önemlidir. Eğer örneğin ilk kısmı sperm verme esnasında dışarıya akar veya kaybedilir ise bu durum laboratuar görevlilerine mutlaka iletilmeli, mümkünse örnek verme işlemi tekrarlanmalıdır.
Semen parametrelerini etkileyen bir çok faktör vardır. Geçirilen hastalıklar, kullanılan ilaçlar, kimyasal ve çevresel faktörler sperm özelliklerini etkilemektedir. Bu nedenle ilaç kullanılmamış ve ateşli bir hastalık geçirilmemiş ise 3–4 hafta ara ile en az iki sperm örneğinin değerlendirilmesi ve bu örneklerin ortalamasına göre karar verilmesi merkezimizde benimsenmiş olan yöntemdir.
Öncelikle ürolog tarafından erkek değerlendirilir. Gerekli olan hormonal ve genetik inceleme (kromozom analizi, Y kromozomu ve mikrodelesyon, FTR mutasyonu gibi), yapıldıktan sonra, sperm durumuna göre, kadının tedavi için hazırlanması aşamasına geçilir. TESE, TESA, MESA, PESA sperm elde etmek için uygulanacak yöntemlerdir. Üreme hücrelerine rastlanmamışsa tedaviye son verilir.
"Azoospermia" dediğimiz semende hiç sperm çıkmaması durumunda genel olarak iki türlü neden saptanır: Birincisi testiste sperm yapımı azalmış ya da yok olabilir, ikincisi testiste sperm yapımı vardır, ancak çıkısı sağlayan kanallarda problem olabilir. Bu iki sebepten hangisinin var olduğu hastanın muayenesi ve hormon incelemeleri sonucunda tespit edilebilir. Son yıllarda erkek kısırlığında yeni genlerin öneminin ortaya çıkmasıyla genetik inceleme çok önem kazanmıştır.
Beyinden salgılanan ve sperm yapımını sağlayan hormon düzeyi yüksek ve testis boyutları küçük olan hastalarda, testisten sperm bulunarak mikro enjeksiyon yöntemi uygulanması mümkündür. Geçmişte testisten çoklu biyopsi yöntemi uygulanarak rasgele testisin çeşitli bölgelerinden dokular alınarak sperm bulunmaya çalışılıyordu. Merkezimizde yine Türkiye’de önderliği yapacak mikroskop altında yeni bir cerrahi yöntemle testis sperm araştırması yapmaktayız. Dünyada ilk olarak NY Cornell Tıp Fak. uygulanan bu yöntemi başarı ile merkezimizde uygulamaktayız. Yeni operasyon tekniği testisin tek bir kesi ile tamamen açılması ve dokunun mikroskop ile 20 kat büyütülerek sperm yapımı olan bölgelerin tespiti ve o bölgelerden doku örneklerinin alınması şeklinde yapılmaktadır. Dolayısıyla eskiden uygulanan rasgele yönteme kıyasla başarı şansı daha yüksektir ve daha fazla sayıda sperm elde etme mümkün olmaktadır. Hastanın doku kaybı mikro cerrahi yöntemde çok az olmaktadır. Bu operasyonla testislerin en az zarar görmesi sağlanarak testosteron hormon salınımı minimal etkilenmektedir. Mikroskop altında yapılan mikro cerrahi yöntemin diğer bir avantajı testis dokusunu çevreleyen kapsüldeki damar yapısının görülerek, testisi besleyen damarlara zarar vermeden kesi yapılmasıdır. Bu operasyon sonrası olası komplikasyonları minimal düzeye indirgemektedir. Eski operasyon yöntemi ile başarılı olunamamış ve daha önceleri bazı genetik yapısal nedenlere bağlı sperm yokluğu olan hastalarımızda bu yöntemle %55-65 gibi yüksek oranlarda sperm bulmaktayız.
Erkek kısırlığı toplumda çocuğu olmayan çiftlerin yaklaşık yarısının nedenini oluşturur. Bir başka deyişle infertil çiftlerin yaklaşık yarısında erkek faktörü sorun olabilmektedir. Azospermi (hiç sperm olmaması), retrograd ejekülasyon (geriye doğru spermlerin boşalması) gibi erkeğe bağlı olgular yanında kadına ait yaş faktörü gibi durumlarda, beklemeden tedaviye başlamak gerekebilir. ICSI yöntemi erkeklerin menisinde sperm olmasa da çocuk sahibi olmasına olanak vermiştir. Ancak bu işlemin yapılması, hastanın testislerinde sperm üretiminin az da olsa varlığını gerektirir. Yani spermlerin hastanın testislerinden elde edilmesi gerekir. Testislerden sperm elde edilmesi hastanın durumuna göre farklı metotlar uygulanarak yapılır. Semen analizinde hiç sperm saptanmayan erkeklerde testis biyopsisi uygulanabilir. Bu işlemle sperm yokluğunun sebebinin ne olduğu ortaya konulur. Diğer bir deyişle bu yöntemle sperm yapılamadığı için mi, yoksa tıkanıklık olduğu için mi semende görülemediği ortaya konulur. TESE sperm yapımında şiddetli bozukluk olan olgularda testisin içindeki sperm üreten küçük odakları bulmak için başvurulan bir yöntemdir. Testisten birkaç odaktan birkaç milimetre boyutunda parçalar alınarak sperm varlığı araştırılır. Mikrotese ise mikroskop altında sperm üretilen tüplerden sperm bulma işlemidir. Bu yöntemle tıkanıklığa bağlı olmayan yani sperm yapımında problem olan olgularda %36-%68 arasında sperm bulma şansı vardır. Mikrotese yöntemi ile daha az testis dokusu ile her biyopside sperm bulma şansı artar. Yani klasik TESE işlemine göre bu şans daha yüksektir. Ayrıca diğer bir avantajı biyopsi yapılırken testis dokusu bölgesindeki damar yaralanmalarını en aza indirir ve küçük parçalarda embriyologun daha kolay sperm bulmasına yardımcı olur.
Operasyondan sonra hasta genel anestezi aldığından 2-3 saat gözlem altında tutulduktan sonra evine gönderilmektedir. İşlemden 2 gün sonra pansuman ve kontrol yapılır. Ortalama 7 gün aşırı bedensel aktiviteden, uzun yolculuk, uzun sure araba kullanmak gibi durumlardan kaçınmaları tavsiye edilir. 15 gün cinsel aktivitede bulunulmamalıdır.
Testisten sperm bulma işlemi lokal ve genel anestezi altında olmak üzere iki şekilde uygulanabilir. Lokal anestezi ile yapılan uygulamalar iğne ile testisten sperm elde etme (PESA-TESA) veya küçük bir kesi ile testis dokusunun çıkarılmasıdır (TESE). Bu yöntemler testiste sperm yapımından emin olunduğunda ve tıkanıklığa bağlı olarak menide sperm görülmemesi durumlarında seçilebilecek yöntemlerdir. Merkezimizde testiste sperm yapımı bozukluğu ile menide sperm görülmeyen hastalara mikroskop eşliğinde testisten sperm bulunması işlemi (Microdissection TESE) uygulanmaktadır. Bu yöntemle yapılan operasyonda genel anestezi kullanılmaktadır. Operasyon mikroskobu kullanıldığında hastanın uzun süre hareketsiz olarak yatması lokal anestezi ile güç olduğundan genel anestezi tercih edilmektedir. Mikroskop eşliğinde yapılan operasyonun daha önce uygulanan lokal çoklu testis biyopsi yöntemine göre birçok üstünlükleri vardır. Operasyon mikroskobu ile x20 büyütmede testis içerisindeki yapılar çok detaylı bir şekilde incelenerek sperm yapımı olan bölgelerden örnek toplanmaktadır. Testis kesisi sırasında mikroskop ile damarlanmanın az olduğu bölgeler seçilerek kesi yapılır, bu da operasyon sırasında meydana gelecek kanamayı aza indirir. Ayrıca testisin beslenmesini sağlayan damar yapısının korunmasını sağlar. Çok az doku çıkarıldığından (çoklu biyopsiye göre 70 kat az) kanda testosteron hormon seviyesinde azalmaya neden olmaz.
Son yıllarda genetik alanında ilerlemeler erkek kısırlığının nedenleri hakkında çok önemli bilgiler elde etmemizi sağlamıştır. Seks kromozomlarından Y kromozomu üzerindeki genlerdeki silinmeler vücut yapısı ve fonksiyonları normal olmasına rağmen testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmaması gibi duruma yol açmaktadır. Aynı şekilde yine seks kromozomlarındaki sayısal anormalliklerden kaynaklanan genetik hastalıklarda (örneğin en sık görülen 47 XXY Klinefelter sendromu) testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmış olabilir. Ayrıca testislerden sperm taşıyan kanalların doğuştan olmaması halinde testiste normal sperm üretimi olmasına rağmen çıkış imkanı olmadığı için menide sperm görülmez. Bu da genetik olarak Konjenital Bilateral Vas Deferens Agenezisi (CBAVD) denilen bir hastalığa bağlıdır. Merkezimizde erkek infertilitesi için dünyada uygulanan tüm genetik incelemeler yapılmaktadır.
Tekrarlayan düşükleri olan çiftlere veya spermde morfolojik kusuru olanlara uygulanabilen tanısal testlerdir. Sonuçları açısından farklı değerlendirilirler. Sperm FISH uygulamasında hazırlanan spermler flüoresan boya ile işaretlenerek bazı kromozomlar açısından incelenirler. Burada amaç spermlerin ne kadarının genetik materyal açsından hatalı olduğunu belirlemektir. Eğer bu oran artmış ise uygun spermlerin seçimi tek başına yeterli olamayacak beraberinde embriyoların genetik olarak taranması gerekecektir. TUNEL test ise spermdeki genetik materyalin kromozomsal bozukluğunu değil ipliksi yapının (kromatin) bütünlüğünü inceler. Bazen sperm sayısal olarak normal olsa dahi çeşitli etkiler nedeniyle kısmi veya tam dejenerasyon gösterebilir, bu test ile böyle bir durumun varlığı belirlenebilir. Bu durum TUNEL testi ile belirlenmişse, spermdeki DNA fragmantasyonuna (genetik materyaldeki parçalanma) testis dışındaki kanallarda yol açabilecek olumsuz etkiler araştırılmalıdır ve bazen gerekli durumlarda TESE işlemi uygulanabilir.
1- Swim-up (Yüzdürme)
2- Gradient (Çöktürme)
Svim-up (Yüzdürme): Hastadan alınan ejekülat (sperm) örneğinin uygun besi yeri ile yıkanarak , hareketli ve hızlı sperm hücrelerinin elde edilmesidir. Not: Svim-up yöntemi hareketliliği , sayısı, morfolojisi iyi olan sperm örneklerine uygulanır.
Gradient (Çöktürme): Hastadan alınan ejekülat sperm örneğinin özel bir sıvıdan süzülerek, çöktürülmesi ile yapılan işlemdir.
Not: Gradient yöntemi sayısı hareketliliği ve morfolojisi bozuk olan sperm örneklerine uygulanır. Her iki yıkama tekniğinde de amaç en iyi kalitede sperm hücrelerinin elde edilerek doktor tarafından döllenme için kullanılmasıdır.
Biyopsi işlemi embriyonun 7 veya daha fazla hücre (blastomer) içerdiği dönemde uygun teknik şartlarda ve tecrübeli kişiler tarafından yapıldığı zaman embriyonun ileri gelişimine zarar vermemektedir.
Embriyoların gelişiminin 3. gününde "Assisted Hatching" (traşlama, soyma) işlemi rutin olarak kullanılmaktadır. Bu işlemi 35 yaş üzeri, bazal hormon değerleri yüksek olan, önceki uygulamalarda iyi embriyo transferine rağmen gebelik oluşmayan yumurtanın zarının kalın olduğu durumlarda, içerisindeki istenmeyen artıkların temizlenmesi gereken olgularda ve genetik araştırma yapılması için biyopsi alınacak vakalarda uygulanmaktadır.
Embriyoyu çevreleyen zarın inceltilmesi işlemi sırasında mekanik işlemler ve asitle birlikte lazer cihazı da uygulanmaktadır. Hastanemizde lazer cihazı kullanılmaktadır. Lazer kullanımının diğer yöntemlere üstünlüğü gösterilememiştir.
İyi kalitede 2-3 embriyo transferine rağmen tekrarlayan başarısızlıklarda öncelikle daha ileri tetkikler ile çiftler araştırmalıdır. Kadın ve erkeğin genetik incelenmesi, olası endokrin hastalıklar, kanda pırtılaşmayı artırıcı faktörlerin varlığı, rahim içinin histeroskopi veya histerosalpingografi ile değerlendirilmesi gibi. Fakat yaklaşık %20–25 hasta grubunda herhangi bir neden sayılamaz. Araştırılan faktörlere rağmen bir neden bulunmayan olgularda daha ileri immunolojik incelemeler (her iki partner için de ) gerekmektedir.
Merkezimizde embriyoların dondurulma işlemi, transfer için gerekli olan sayıdan daha fazla ve iyi kalitede embriyo elde edilmesi sonucunda yapılmaktadır. Transfer edilen embriyolar ile benzer kalitede en az 3–4 adet embriyonun daha mevcut olması durumunda dondurma işlemi yapılmaktadır. Embriyolar l. ve 5. günler arasında dondurulmaktadır. Dondurulan embriyolar, hastanemizde, Sağlık Bakanlığı'nca yayınlanan yönetmelik gereğince 3 yılı geçirmemek şartıyla saklanmaktadır
Doğal olarak oluşan gebeliklerde olduğu gibi Tüp bebek uygulanan hastaların da % 2-3 ünde dış gebelik görülebilmektedir. Hatta bu oran kendiliğinden gelişen gebeliklerde ortaya çıkan dış gebelik oranından biraz daha fazladır. Çünkü tüp bebek uygulaması gerektiren kadınların bir kısmında sebep zaten tüplerdeki problemlerdir. Bazen bu problemler tüpü tamamen tıkamak yerine kısmi bir tıkanıklığa yol açmışsa transfer sonrası embriyoların tüpün içersine geçip burada dış gebeliğe yol açmasına söz konusu olabilmektedir. Tüp Bebek tedavisi sonrasında kanda gebelik hormonu yeterli düzeyde yükselmeyen hastalar dış gebelik yönünden mutlaka takibe alınır. Daha sonra belirli bir hormon düzeyine karşın, ultrasonografide gebelik saptanmaması veya rahim dışında gebelik izlenmesiyle tanı konulmaktadır. Dış gebelik tanısı alan hastalarda tedavi genellikle cerrahi olup, daha çok laparoskopik olarak yapılmaktadır. Bazı hastalarda sadece gözlemle dış gebelik gerileyebilir veya dışardan verilen bir ilaçla (Methotrexate) ile de sonlandırılabilir.
TİB (tekrarlayan implantasyon / tutunma başarısızlığı), daha önce 3 veya daha fazla kereler yapılan tüp bebek denemeleri ile iyi embriyolar transfer edilmesine rağmen gebe kalamama durumunda kullandığımız bir terimdir. Bu gibi olgularda genellikle altta yatan sebep olabilecek bazı durumları ortaya koymak için birtakım testler uygulamaktayız; çiftin ikisinden beraber istenen periferik karyotip dediğimiz genetik testler ile muhtemel kromozom problemini araştırmak, rahim iç duvarı dediğimiz endometrium tabakasını değerlendirmek için rahim filmi (HSG) çekmek veya histeroskopi denilen operasyonu gerçekleştirmek, kadına ait muhtemel kan pıhtılaşma sorunlarını ortaya koymak için pıhtılaşma mekanizmaları ile ilgili birtakım kan testleri istemek, prolaktin hormonu problemlerini ve de tiroid bezi kaynaklı sorunları ortaya koymak için PRL ve TSH testleri istemek yeni bir deneme öncesi değerlendirilmesi gereken noktalardır.
FSH (Follikül Stimülan Hormon) hormonu beyindeki hipofiz bezinden salınan ve kadının yumurtalıklarını uyararak follikül adı verilen yapıların içerisinde bulunan yumurtaların gelişimini sağlayan bir hormondur. Yumurtalık rezervi azalan yani yumurta gelişimi ve hormon salgılama kapasitesi azalmaya başlayan bayanlarda FSH hormonu yavaş yavaş yükselmeye başlayarak bu eksikliği telafi etmeye çalışır. Bu yükseliş vücudun doğal dengeyi sağlama mekanizmasıdır. Genel olarak kabul edilen; 3. gün bakılan FSH değerinin 10 mIU/ml ‘ nin altında olmasının yumurtalık rezervinin normal olduğunu yansıttığıdır. Daha yüksek değerler yumurtalıkların rezervinin azaldığını işaret eder. 10–15 arası değerlerde tedaviden az sayıda yumurta elde edileceği ve gebelik şansının azaldığı anlaşılır. 15–20 arası değerlerde ise şansın çok azaldığı bilinmektedir. 20’den daha yüksek 3. gün FSH değerlerinde ise Tüp Bebek Tedavisiyle sonuç alınması ve gebelik oluşması pek mümkün görülmemektedir. Dolayısıyla daha yüksek değerlerde genellikle çift bilgilendirilerek tedavi başlatılmamaktadır.
Bugüne kadar yapılan çalışmalarda tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçların ve hormon uygulamalarının yumurtalık kapasitesine zarar verdiği bilimsel olarak gösterilmemiştir. Ancak yaşı 35 ve yukarısında olan bayanlarda yumurtalık rezervinin yıllar içerisinde süratle azaldığı bilinmekte ve bu yaşlarda bir iki yıl ara verilerek yapılan denemelerde yumurtalıkların verdiği yanıtın azaldığı açıkça gözlenmektedir.
İkinci deneme için ortalama 2 ay ara vermek yeterlidir. Yumurtalıkların çok sayıda yumurta içerdiği ve büyük boyutlara ulaştığı kişilerde normal boyutlara dönmesi beklenmektedir. Az sayıda yumurtası olan ve yumurtalık boyutları küçük olan bayanlarda 1 ay sonra dahi ikinci denemeye başlanılabilmektedir. Uzun bir ara verilmesi ile daha kısa ara verilmesi arasında tedavinin başarısı arasında fark saptanmamıştır. Verilecek aralığın uzunluğunda önemli olan çiftin ikinci bir tedaviye maddi ve manevi olarak hazır olmasıdır. İlk üç deneme için gebelik şansı aşağı yukarı her deneme için aynı kaldığı halde daha sonraki denemelerde şansın biraz azaldığı bilinmektedir.
Ortalama 1-2 aylık bir ara sonrasında dondurulmuş embriyolar çözülerek ana rahmine transfer edilebilir. Sadece 2 hafta boyunca rahim içini kalınlaştıran ilaçlar kullanılarak bu işlem yapılabilir, tedavi süresince iki defa ultrasonografi muayenesi yeterli olmaktadır. Dolayısıyla normal tüp bebek tedavisine göre çok daha kolay ve az masraflı bir tedavi şeklidir.
Hayır bu yöntem Türkiye'de kanunlarla kesin olarak yasaklanmıştır. Ancak cinsiyete bağlı geçiş gösteren kalıtımsal hastalık durumu söz konusu olabilir. Bu durumda PGT ile cinsiyet tayini yapılabilir.
Günümüzde çiftlerin yaklaşık %15 inde azalmış fertilite saptanmaktadır. Bu olguların büyük bir kısmında neden erkek infertilitesidir. Erkek infertilisinde özellikle sperm bulunmayan kişilerde patojenik sebep Y kromozomu mikrodelesyonlarına bağlı sperm üretiminin azalması veya kistik fibrozis transmembran regülatör (CFTR) gen mutasyonlarına bağlı oluşan konjenital vaz deferens yokluğu ile karakterize obstrüktif azospermidir. Bunların yanısıra cinsiyet kromozomlarındaki sayısal anomaliler ve yapısal kromozom bozukluklarıda spermatogenezde, dolayısıyla da fertilizasyonda problemlere neden olur. Ayrıca hipogonadotropik hipogonadizme neden olan KAL (X e bağlı kalıtılan Kalman sendromu), DAX1 (X e bağlı kalıtılan Konjenital Adrenal Hipoplazisi), GNRHR (GnRH sekresyonunda bozukluk) ve PC1 (prohormon convertase 1 ) gen mutasyonları ile Androjen Reseptör gen mutasyonları spermatogenezis yetmezliği ile birlikte gözlenebilir. Ayrıca sekonder infertil olarak adlandırılan tekrarlayan gebelik kayıpları veya ölü doğum öyküsü olan çiftlerde bazı genetik bozukluk taşıyıcılığı gözlenebilir.
ICSI yani mikroenjeksiyon uygulaması şekil, hareketlilik gibi kriterlerle seçilen spermin yumurta içerisine mekanik olarak verilmesiyle yapılır. Bu durum, döllenme için doğal olarak gerçekleşmesi gereken bazı basamakların atlanmasına neden olur ve embriyolarda anne veya babadan kalıtılmayan yeni kromozomal bozuklukların oluşumuna neden olabildiği düşünülmektedir. Bu bozukluklar 23 çift kromozomda sayısal veya yapısal olarak ortaya çıkabilir. Sayısal bozukluklarda kromozomların tek kalması (monozomi) veya üç tane olması (trizomi) gözlenebilirken, yapısal bozukluklar kromozomlar arası parça değişimi (translokasyon), mikrodelesyon, duplikasyon olarak gözlenir. Ancak bu problemlerin büyük kısmı gebeliğin erken dönemindeki düşüklerle sonlanabilir ve pek azı canlı doğuma ulaşır. Düşüklerin nedenleri arasında genetik bozukluklar önemli bir yer tutar ancak bunun haricinde de birçok etken vardır . Günümüzde mikroenjeksiyon uygulamalarının minor doğumsal kusurları artırıp artırmadığı tartışılmaktadır.
Diyanet İşleri Başkanlığı ve Din İşleri Yüksek Kurulu üyelerinin defalarca yaptıkları açıklamalarda, İslam dinine göre, tüp bebeğin haram olmadığı bildirilmiştir. Tüp bebekte, amaç bir evlat sahibi olmaktır. Erkeğin spermlerinin nikahlı olduğu kadının rahmine yerleştirilerek doğum olayının meydana gelmesi kesinlikle günah değildir. İslam dini günah olmayan her türlü oluşuma açıktır. Yetkisiz ağızlardan çıkan iddialara ve kulaktan duyma söylentilere itibar edilmemesi gerekir.
1. Gebelik şansını artırmakta, düşük şansını azaltmaktadır.
2. Ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmaları sağlanmaktadır.
3. Aile, gebelik sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik travmalardan korunmaktadır.
4. Talasemi gibi hastalıklarda doku tiplemesi ile doğacak olan bebek ailenin hasta çocukları için tedavi imkanı sağlamaktadır.
5. Gebelik öncesi tanı; hasta kişilerin yaşam boyu karşılaştıkları sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri ile karşılaştırıldığında çok daha faydalı ve ucuz bir tanı yöntemidir.
Evet. Çiftlerden alınan kan hücrelerinden yapılan genetik testlerde kromozom yapısı normal bulunabilir. Ancak embriyo genetik yapısının yarısını anneye ait yumurta hücresinden alırken diğer yarısını da babaya ait sperm hücresinden alır. Bu nedenle vücut hücrelerinin genetik yapısı normal olmasına rağmen bazı çiftlerde sadece üreme (yumurta veya sperm) hücrelerinde görülebilen kromozom bozuklukları bulunabilir ve bu bozukluk embriyolara aktarılabilir. Gebelik öncesi genetik tanı ile embriyolarda oluşan bu tür genetik bozukluklar saptanabilmektedir.
Akraba evlilikleri, aralarında kan yakınlığı olan kişiler arasında yapılan evliliklerdir. Akrabalık derecelerine göre en yakını 1.derece akraba evliliği dediğimiz kuzen evlilikleri olup teyze, hala, amca ve dayı çocuklarının arasında yapılan evliliklerdir. Yurdumuzda akraba evliliği oranı % 21- 40 oranında olup bölgelere göre değişmektedir. Genel olarak toplumda doğan her 100 çocuğun 2-3 ünde çeşitli sebeplerden kaynaklanan anomaliler saptanır. Bu risk akraba evliliği yapmış olan çiftlerde %4-5 oranına kadar yükselebilmektedir.
• Genetik veya kalıtsal bir hastalık taşıyıcılığı bulunan çiftler
• Daha önce genetik hastalığı olan çocuk veya çocuklara sahip çiftler
• Yapısal olarak vücudunda anomaliler saptanan
• Mental retardasyonlu çocuk öyküsü
• Cinsiyet gelişimi anomalileri
• Gelişme geriliği ve boy kısalığı
• Yakın akrabalarında (1. kuzen gibi) genetik bir hastalık öyküsü çiftler
• Tekrarlayan düşükleri ve ölü doğumları olan çiftlerde
• 37 yaş üzerindeki kadınlar
• Bir çok kez yardımcı üreme teknikleri uygulanmasına rağmen gebelik elde edilemeyen çiftler,
Bu çiftlerde, öncelikle bir genetik uzmanı tarafından ayrıntılı aile öyküsü alınmalı ve aile ağacı çıkartılmalıdır. Ailede düşünülen hastalık için ve varsa önceki gebelikler için ayrıntılı bilgilerin alınması gereklidir. Hasta çocuklar ve aile bireyleri muayene edilmeli ve gerekli testler istenmelidir. Tüm bu işlemlerden sonra hastalığın tanısı konmuş veya genetik neden saptanmış ise çiftlere saptanan problemler ile ilgili ayrıntılı bilgi verilir.
Genetik hastalığın neden olabileceği problemler, sonuçları, yeni gebeliklerdeki riskler, gebelik öncesi ve sonrasında yapılması gerekenler konusunda aile aydınlatılır. Bu işlemler sonrasında çiftlerin yeni gebeliklerindeki risk oranı değişebilmektedir ( % 0 - 100). Çiftlerin bir kısmında preimplantasyon genetik tanı(Transfer öncesi genetik tanı) önerilebileceği gibi bazı hastalarda da prenatal dönemde genetik tanı uygulanması önerilir.
Kesinlikle evet. Bu işlemler için aranan şartlardan birisi de resmi nikah belgelerinin tarafımıza ulaştırılmasıdır. Hangi nedenle olursa olsun sperm üretmeyen erkek veya yumurta geliştiremeyen çiftler tedaviye kabul edilmez. Tedavilerde kullanılacak üreme hücreleri kesinlikle resmi nikahlı eşlerin kendi hücreleridir.
Tüp bebek yönteminde, vücut dışına alınan sperm ve yumurtalar laboratuarda özel bir ortamda bir araya getirilerek döllenmenin kendiliğinden oluşması beklenir. Hareketleri ve dölleme kapasitesi yetersiz, az sayıda ve şiddetli şekil bozukluğu gösteren spermler yumurtayı kendiliğinden delerek döllenmeyi sağlayamazlar. Bu durumda spermler yumurta içine enjekte edilerek döllenme sağlanır. Bu işleme mikroenjeksiyon (ICSI) adı verilir.
Aşılama aslında spermle yumurtanın buluşma şansını arttırmak için yapılan bir işlemdir.